Streitigkeiten mit der Krankenkasse KVG in der Schweiz
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 garantiert jeder in der Schweiz wohnhaften Person eine obligatorische Minimaldeckung für medizinische Behandlungen. Trotz dieses schützenden Rechtsrahmens sind Streitigkeiten zwischen Versicherten und Krankenkassen häufig: Leistungsverweigerungen, Einschränkungen der Arztwahl, Meinungsverschiedenheiten über gedeckte Kosten, Fragen zu Franchise und Selbstbehalt. PBM Avocats vertritt Versicherte in Genf und Lausanne in diesen Verfahren.
Die durch die KVG-Grundversicherung gedeckten Leistungen
Die KVG-Grundversicherung deckt die wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen (WZW) Leistungen, die der Bundesrat festlegt. Die wichtigsten rückerstatteten Leistungen sind:
- Ambulante Behandlungen: Arztbesuche, Analysen, Medikamente auf der Spezialitätenliste (SL)
- Stationäre Behandlungen: Hospitalisation auf der Allgemeinen Abteilung in einem Spital Ihres Wohnkantons oder einem auf der KVG-Liste aufgeführten Spital
- Mutterschaftsleistungen: ohne Franchise für Entbindung und vorgeburtliche Kontrollen
- Physiotherapie: auf ärztliche Verschreibung, gemäss KLV
- Zahnbehandlungen: nur bei schwerer und nicht vermeidbarer Krankheit (Art. 31 KVG)
- Medikamente: auf der Spezialitätenliste des BAG aufgeführt
Hauptstreitpunkte mit dem KVG
| Streitgrund | Rechtsgrundlage | Anfechtungsweg |
|---|---|---|
| Verweigerung der Kostenübernahme einer Behandlung | Art. 25 ff. KVG, KLV | Einsprache innerhalb von 30 Tagen |
| Verweigerung ausserkantonaler Behandlung | Art. 41 KVG | Einsprache dann kantonale Beschwerde |
| Bestreitung von Franchise oder Selbstbehalt | Art. 64 KVG | Einsprache innerhalb von 30 Tagen |
| Nichtzahlung der Prämien / Kündigung | Art. 64a KVG | Einsprache dann Schiedsgericht |
| Angefochtene Arzttarife | Art. 44 KVG, TARMED | Kantonales Schiedsgericht (Art. 89) |
| Verweigerung der Medikamentenübernahme | Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG, SL | Einsprache + Stellungnahme Vertrauensarzt |
Franchise und Selbstbehalt: Ihre Kostenbeteiligung
Jede versicherte Person trägt einen Teil der Krankheitskosten:
- Ordentliche Franchise: CHF 300 pro Jahr (Erwachsene). Wählbare höhere Franchisen (bis CHF 2'500) ermöglichen eine Prämienreduktion
- Selbstbehalt: 10 % der Kosten über der Franchise, mit einem jährlichen Maximum von CHF 700 für Erwachsene (CHF 350 für Kinder)
- Spitalkostenbeitrag: CHF 15 pro Hospitalisierungstag (zu Lasten des erwachsenen Versicherten)
Diese Beträge werden jährlich überprüft und können angefochten werden, wenn der Versicherer sie falsch berechnet.
Das Einspracheverfahren gegen einen KVG-Entscheid
Jeder Entscheid eines KVG-Krankenversicherers kann innerhalb von 30 Tagen mit Einsprache angefochten werden (Art. 52 ATSG). Die Einsprache muss schriftlich und mit Begründung an den Versicherer gerichtet werden. Der Versicherer hat dann eine Frist, um über die Einsprache zu entscheiden.
Wird die Einsprache abgelehnt, kann die versicherte Person innerhalb von 30 Tagen das kantonale Versicherungsgericht anrufen. In Genf ist das zuständige Gericht das Tribunal cantonal des assurances sociales (ATAS). Diese Verfahren sind für die versicherte Person grundsätzlich kostenlos.
Zusatzversicherung (VVG) und Grundversicherung (KVG): wichtige Unterschiede
Es ist wesentlich, folgendes zu unterscheiden:
- KVG-Grundversicherung: durch das öffentliche Bundesrecht geregelt; obligatorische Mindestleistungen; Streitigkeiten vor den Sozialversicherungsgerichten
- Zusatzversicherung (VVG): durch das Versicherungsvertragsgesetz geregelt; vertragliche Leistungen; Streitigkeiten vor den ordentlichen Zivilgerichten
Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen (Privatabteilung, Komplementärmedizin, erweiterte Zahnbehandlungen usw.) folgen anderen Regeln und werden nach privatem Vertragsrecht behandelt.
Kantonale Prämienverbilligungen
Personen in einer wirtschaftlich schwierigen Lage haben je nach finanzieller Situation Anspruch auf Prämienverbilligungen. Diese werden von den Kantonen finanziert und nach kantonalen Regeln gewährt. In Genf (OCAS) und Waadt (SPAs) können Gesuche eingereicht werden. Eine Ablehnung von Prämienverbilligungen kann ebenfalls mit Einsprache angefochten werden.
Kann die Krankenkasse KVG eine Kostenübernahme ablehnen?
Ja. Das KVG deckt ausschliesslich Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) sind. Ein Versicherer kann die Übernahme einer Behandlung verweigern, die nicht in den offiziellen Katalogen (MiGeL, KLV) aufgeführt ist, ohne Überweisung des Haus- oder Vertrauensarztes oder die als unwirtschaftlich erachtet wird. Die Ablehnung muss in einem schriftlichen, begründeten und anfechtbaren Entscheid erfolgen.
Welche Frist gilt für die Anfechtung einer KVG-Leistungsverweigerung?
Sie haben 30 Tage Zeit, um beim Krankenversicherer Einsprache zu erheben. Läuft diese Frist ab, wird der Entscheid rechtskräftig. Wird die Einsprache abgelehnt, können Sie innerhalb von 30 Tagen beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erheben (ATAS in Genf, Kantonsgericht in Waadt).
Was tun, wenn meine Krankenkasse meinen Vertrag wegen Nichtzahlung kündigt?
Die Kündigung wegen Nichtzahlung der Prämien ist nach KVG möglich. Aber auch im Falle einer Kündigung bleiben Sie für dringende Behandlungen versichert. Bei finanziellen Schwierigkeiten können Sie beim Kanton eine Ratenzahlung oder Prämienverbilligungen beantragen. Ein Anwalt kann Ihnen helfen, Lösungen zu finden, bevor es zur Kündigung kommt.
Kann mein Arzt höhere Tarife als TARMED KVG verrechnen?
Für die KVG-Grundversicherung kann der Arzt nicht über den offiziellen TARMED-Tarif hinaus verrechnen. Bei Zusatzversicherungen (VVG) können die Tarife anders sein. Nicht genehmigte Mehrleistungen können beim Versicherer und nötigenfalls beim kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) angefochten werden.
Wie kann eine aufgezwungene Änderung des KVG-Versicherungsmodells angefochten werden?
Versicherer können Ihr Versicherungsmodell nicht ohne Ihre Zustimmung einseitig ändern. Sie können jedoch Prämien und Versicherungsbedingungen nach den gesetzlichen Regeln anpassen. Jede Änderung muss Ihnen mit einer Kündigungsfrist mitgeteilt werden. Wenn Sie der Meinung sind, dass die Bedingungen ungesetzlich geändert wurden, wenden Sie sich an einen spezialisierten Anwalt.