Litigios con el seguro de enfermedad LAMal en Suiza
La Ley federal sobre el seguro de enfermedad (LAMal) de 18 de marzo de 1994 garantiza a toda persona domiciliada en Suiza una cobertura mínima obligatoria para los cuidados médicos. A pesar de este marco legal protector, los litigios entre asegurados y cajas de enfermedad son frecuentes: denegación de reembolso, contestación de la elección del médico, desacuerdo sobre los costes cubiertos, cuestiones de franquicia y de participación. PBM Avocats representa a los asegurados en Ginebra y Lausana en estos procedimientos.
Principales motivos de litigio con la LAMal
| Motivo de litigio | Base legal | Vía de impugnación |
|---|---|---|
| Denegación de reembolso de un tratamiento | Art. 25 ss LAMal, OPAS | Oposición en 30 días |
| Denegación de cobertura fuera del cantón | Art. 41 LAMal | Oposición y luego recurso cantonal |
| Contestación de la franquicia o de la participación | Art. 64 LAMal | Oposición en 30 días |
| Impago de primas / resolución | Art. 64a LAMal | Oposición y luego tribunal arbitral |
| Tarifas médicas impugnadas | Art. 44 LAMal, TARMED | Tribunal arbitral cantonal (art. 89) |
| Denegación de cobertura de un medicamento | Art. 25 al. 2 let. b LAMal, LS | Oposición + dictamen del médico asesor |
Las prestaciones cubiertas por el seguro básico LAMal
El seguro básico LAMal cubre las prestaciones eficaces, adecuadas y económicas (EAE) definidas por el Consejo Federal. Las principales prestaciones reembolsadas son:
- Cuidados ambulatorios: consultas médicas, análisis, medicamentos incluidos en la lista de especialidades (LS)
- Cuidados hospitalarios: hospitalización en habitación común en un hospital del cantón de domicilio o en un hospital incluido en la lista LAMal
- Cuidados de maternidad: sin franquicia para el parto y los controles prenatales
- Fisioterapia: con prescripción médica, según la OPAS
- Cuidados dentales: únicamente en caso de enfermedad grave e inevitable (art. 31 LAMal)
- Medicamentos: incluidos en la lista de especialidades del OFSP
La franquicia y la participación: comprenda su contribución
- Franquicia ordinaria: CHF 300 al año (adultos). Las franquicias optativas más elevadas (hasta CHF 2.500) permiten reducir la prima
- Participación: 10% de los gastos que superen la franquicia, con un máximo anual de CHF 700 para adultos (CHF 350 para niños)
- Contribución hospitalaria: CHF 15 por día de hospitalización (a cargo del asegurado adulto)
El procedimiento de oposición contra una denegación LAMal
Toda decisión de un asegurador de enfermedad LAMal puede ser objeto de una oposición en los 30 días (art. 52 LPGA). La oposición debe dirigirse al asegurador por escrito e indicar los motivos de impugnación. En caso de rechazo de la oposición, el asegurado puede acudir al tribunal cantonal de los seguros en los 30 días. En Ginebra, el tribunal competente es el Tribunal Cantonal de los Seguros Sociales (ATAS).
Seguro complementario (LCA) y seguro básico (LAMal): diferencias importantes
- Seguro básico LAMal: regulado por el derecho público federal; prestaciones mínimas obligatorias; contencioso ante los tribunales de los seguros sociales
- Seguro complementario (LCA): regido por la Ley sobre el contrato de seguro; prestación contractual; contencioso ante los tribunales civiles ordinarios
¿Puede el seguro de enfermedad LAMal denegar un reembolso?
Sí. La LAMal cubre únicamente las prestaciones que son eficaces, adecuadas y económicas (EAE). Un asegurador puede negarse a reembolsar un tratamiento no incluido en los catálogos oficiales (LiMA, OPAS), realizado fuera del médico de cabecera sin prescripción, o considerado no económico. La denegación debe ser objeto de una decisión escrita motivada susceptible de oposición.
¿Cuál es el plazo para impugnar una denegación de reembolso LAMal?
Dispone de 30 días para presentar oposición ante su asegurador de enfermedad. Transcurrido ese plazo, la decisión deviene firme. En caso de rechazo de la oposición, puede recurrir en los 30 días ante el tribunal cantonal de los seguros competente (ATAS en Ginebra, Tribunal Cantonal en Vaud).
¿Qué hacer si mi caja de enfermedad resuelve mi contrato por impago?
La resolución por impago de primas es posible según la LAMal. Sin embargo, incluso en caso de resolución, usted sigue cubierto para los tratamientos urgentes. En caso de dificultades financieras, puede solicitar un fraccionamiento o subvenciones del seguro de enfermedad al cantón. Un abogado puede ayudarle a encontrar soluciones antes de la resolución.
¿Puede mi médico practicar tarifas superiores al TARMED LAMal?
Para la cobertura básica LAMal, el médico no puede facturar más allá de la tarifa oficial TARMED. Si dispone de un seguro complementario (LCA), las tarifas pueden ser diferentes. Los excedentes no autorizados pueden impugnarse ante el asegurador y, si es necesario, ante el tribunal arbitral cantonal (art. 89 LAMal).
¿Cómo impugnar un cambio de modelo de seguro LAMal impuesto?
Los aseguradores no pueden modificar unilateralmente su modelo de seguro sin su acuerdo. Sin embargo, pueden adaptar las primas y las condiciones de seguro según las normas legales. Todo cambio debe notificársele con un plazo de preaviso. Si considera que las condiciones han sido modificadas ilegalmente, contacte con un abogado especializado.