El seguro de pérdida de ingresos por enfermedad en Suiza
El seguro de pérdida de ingresos por enfermedad (APG-enfermedad) tiene por objeto compensar la pérdida de renta vinculada a una incapacidad laboral debida a la enfermedad. En Suiza, no existe un seguro de enfermedad-indemnizaciones obligatorio y uniforme como en otros países. La situación está fragmentada entre varios regímenes jurídicos distintos. PBM Avocats acompaña a los asegurados y los empleadores en Ginebra y Lausana en los litigios relacionados con estos seguros.
Los distintos regímenes de APG-enfermedad en Suiza
| Régimen | Base legal | ¿Obligatorio? | Tribunal competente |
|---|---|---|---|
| APG LAMal (indemnizaciones diarias) | Art. 67-77 LAMal | No (opción) | Tribunal de seguros sociales |
| APG colectivo LCA (empleador) | LCA (derecho privado) | No (salvo CCT) | Tribunal civil |
| Obligación salarial CO | Art. 324a-b CO | Sí (duración limitada) | Tribunal laboral |
| APG individual LCA | LCA (derecho privado) | No | Tribunal civil |
La obligación salarial del empleador (art. 324a CO)
En ausencia de seguro colectivo de pérdida de ingresos, el empleador está obligado a abonar el salario durante un período limitado en caso de incapacidad laboral debida a la enfermedad (art. 324a CO). Las duraciones varían según la antigüedad:
- 1.er año de servicio: mínimo 3 semanas de salario
- A partir del 2.º año: duración progresivamente más larga según las escalas cantonales
El seguro colectivo de pérdida de ingresos LCA
El seguro colectivo de pérdida de ingresos suscrito por el empleador en beneficio de sus empleados se rige por la Ley sobre el contrato de seguro (LCA). Las características principales:
- Tasa de cobertura estándar: 80% del salario asegurado
- Período de espera: generalmente 30 días (puede variar según el contrato)
- Duración máxima de las prestaciones: en general 720 días en un período de referencia de 900 días
- Definición de la incapacidad: según el contrato; a menudo basada en la incapacidad para ejercer la profesión habitual o cualquier profesión
- Reservas por enfermedades preexistentes: posibles en el momento de la admisión en el régimen colectivo
Principales litigios en materia de APG-enfermedad
- Contestación del porcentaje de incapacidad laboral: el asegurador puede contratar a su propio médico asesor para evaluar la capacidad de trabajo
- Enfermedad preexistente: aplicación abusiva de reservas o negativa a cubrir una nueva enfermedad relacionada con una anterior
- Período de espera y franquicia: contestación del momento de inicio de la incapacidad laboral
- Resolución del contrato durante la enfermedad: derechos del asegurado mantenidos según el principio de adquisición
- Cálculo del salario asegurado: inclusión de primas, comisiones, asignaciones en la base de cálculo
Coordinación con el AI y los demás seguros
El APG-enfermedad suele ser la primera prestación percibida en una enfermedad prolongada. Precede frecuentemente al AI. La coordinación entre estos seguros es compleja: es imperativo presentar una solicitud AI antes del fin de las prestaciones APG-enfermedad, generalmente tras 6 meses de incapacidad laboral. Las normas anti-sobreindemnización se aplican: el total de las prestaciones recibidas no puede superar el 90% del salario.
¿Cuál es la diferencia entre un APG-enfermedad LCA y un APG-enfermedad LPGA?
El APG-enfermedad sometido a la LCA es un contratoo de seguro privado regido por el derecho de contratos. El asegurador tiene mayor libertad contractual, en particular para definir las condiciones de cobertura, los períodos de espera y las prestaciones. La LPGA se aplica a los seguros sociales obligatorios (LAMal, AI, LAA) y ofrece protecciones más estrictas. En caso de litigio LCA, es el tribunal civil el competente; para la LPGA, es el tribunal de los seguros sociales.
¿Está el empleador obligado a suscribir un seguro de pérdida de ingresos por enfermedad?
No, el seguro colectivo de pérdida de ingresos por enfermedad no es obligatorio en derecho suizo. En ausencia de tal seguro, el empleador sigue obligado a abonar el salario durante un período limitado en caso de enfermedad, según las escalas de Zurich o Berna (art. 324a CO). Ciertos convenios colectivos de trabajo (CCT) hacen el seguro obligatorio en determinados sectores.
¿Cuál es la duración máxima de las prestaciones de un APG-enfermedad?
La duración depende del contrato de seguro. Los contratos estándar prevén generalmente prestaciones durante 720 días (2 años) en un período de referencia de 900 días. Algunos contratos prevén 730 días sobre 900, o incluso más. Pasada esa duración, si la incapacidad laboral persiste, el asegurado debe dirigirse al AI. Es por ello crucial presentar la solicitud AI con suficiente antelación.
¿Puede el asegurador APG negarse a pagar invocando una enfermedad preexistente?
Sí, si el contrato de seguro prevé una reserva por enfermedad preexistente (Vorbehalt). Esta reserva debe mencionarse explícitamente en la póliza. En caso de reserva abusiva o mal fundamentada, el asegurado puede impugnarla ante el tribunal civil. Los aseguradores LCA tienen obligaciones de información precontractual que, si no se cumplen, pueden invalidar la reserva.
¿Qué ocurre si el asegurador APG resuelve el contrato durante mi baja por enfermedad?
La resolución de un contratoo APG durante una baja por enfermedad está sujeta a normas estrictas. En principio, si está percibiendo prestaciones en curso, el asegurador no puede resolver el contrato con efecto inmediato para ese siniestro. Las condiciones contractuales y la ley sobre el contrato de seguro (LCA) deben analizarse caso por caso. Un abogado especializado puede evaluar sus derechos.