Litígios com o seguro de doença LAMal na Suíça
A Lei federal sobre o seguro de doença (LAMal) de 18 de março de 1994 garante a toda a pessoa domiciliada na Suíça uma cobertura mínima obrigatória para os cuidados médicos. Apesar deste quadro legal protetor, os litígios entre segurados e caixas de doença são frequentes: recusa de reembolso, contestação da escolha do médico, desacordo sobre os custos cobertos, questões de franquia e de participação. A PBM Avocats representa os segurados em Genebra e Lausana nestes procedimentos.
Principais motivos de litígio com a LAMal
| Motivo de litígio | Base legal | Via de contestação |
|---|---|---|
| Recusa de reembolso de um tratamento | Art. 25 ss LAMal, OPAS | Oposição em 30 dias |
| Recusa de cobertura fora do cantão | Art. 41 LAMal | Oposição e depois recurso cantonal |
| Contestação da franquia ou da participação | Art. 64 LAMal | Oposição em 30 dias |
| Não pagamento de prémios / resolução | Art. 64a LAMal | Oposição e depois tribunal arbitral |
| Tarifas médicas contestadas | Art. 44 LAMal, TARMED | Tribunal arbitral cantonal (art. 89) |
| Recusa de cobertura de um medicamento | Art. 25 al. 2 let. b LAMal, LS | Oposição + parecer do médico consultor |
As prestações cobertas pelo seguro de base LAMal
O seguro de base LAMal cobre as prestações eficazes, adequadas e económicas (EAE) definidas pelo Conselho Federal. As principais prestações reembolsadas são:
- Cuidados ambulatórios: consultas médicas, análises, medicamentos incluídos na lista de especialidades (LS)
- Cuidados hospitalares: internamento em enfermaria comum num hospital do cantão de domicílio ou num hospital incluído na lista LAMal
- Cuidados de maternidade: sem franquia para o parto e os controlos pré-natais
- Fisioterapia: com prescrição médica, segundo a OPAS
- Cuidados dentários: unicamente em caso de doença grave e inevitável (art. 31 LAMal)
- Medicamentos: incluídos na lista de especialidades do OFSP
A franquia e a participação: compreenda a sua contribuição
- Franquia ordinária: CHF 300 por ano (adultos). As franquias opcionais mais elevadas (até CHF 2.500) permitem reduzir o prémio
- Participação: 10% das despesas que excedam a franquia, com um máximo anual de CHF 700 para adultos (CHF 350 para crianças)
- Contribuição hospitalar: CHF 15 por dia de internamento (a cargo do segurado adulto)
O procedimento de oposição contra uma recusa LAMal
Qualquer decisão de um segurador de doença LAMal pode ser objeto de uma oposição em 30 dias (art. 52 LPGA). A oposição deve ser dirigida ao segurador por escrito e indicar os motivos de contestação. Em caso de rejeição da oposição, o segurado pode recorrer ao tribunal cantonal dos seguros em 30 dias. Em Genebra, o tribunal competente é o Tribunal Cantonal dos Seguros Sociais (ATAS).
Seguro complementar (LCA) e seguro de base (LAMal): diferenças importantes
- Seguro de base LAMal: regulado pelo direito público federal; prestações mínimas obrigatórias; contencioso perante os tribunais dos seguros sociais
- Seguro complementar (LCA): regulado pela Lei sobre o contrato de seguro; prestação contratual; contencioso perante os tribunais civis ordinários
O seguro de doença LAMal pode recusar um reembolso?
Sim. A LAMal cobre unicamente as prestações que são eficazes, adequadas e económicas (EAE). Um segurador pode recusar reembolsar um tratamento não incluído nos catálogos oficiais (LiMA, OPAS), realizado fora do médico de família sem prescrição, ou considerado não económico. A recusa deve ser objeto de uma decisão escrita fundamentada suscetível de oposição.
Qual é o prazo para contestar uma recusa de reembolso LAMal?
Dispõe de 30 dias para apresentar oposição ao seu segurador de doença. Decorrido esse prazo, a decisão torna-se definitiva. Em caso de rejeição da oposição, pode recorrer em 30 dias para o tribunal cantonal dos seguros competente (ATAS em Genebra, Tribunal Cantonal em Vaud).
O que fazer se a minha caixa de doença resolver o meu contrato por não pagamento?
A resolução por não pagamento de prémios é possível segundo a LAMal. Contudo, mesmo em caso de resolução, continua coberto para os tratamentos urgentes. Em caso de dificuldades financeiras, pode solicitar um pagamento faseado ou subsídios do seguro de doença ao cantão. Um advogado pode ajudá-lo a encontrar soluções antes da resolução.
O meu médico pode praticar tarifas superiores ao TARMED LAMal?
Para a cobertura de base LAMal, o médico não pode faturar além da tarifa oficial TARMED. Se dispuser de um seguro complementar (LCA), as tarifas podem ser diferentes. Os excessos não autorizados podem ser contestados junto do segurador e, se necessário, do tribunal arbitral cantonal (art. 89 LAMal).
Como contestar uma alteração do modelo de seguro LAMal imposta?
Os seguradores não podem modificar unilateralmente o seu modelo de seguro sem o seu acordo. Contudo, podem adaptar os prémios e as condições de seguro segundo as normas legais. Qualquer alteração deve ser-lhe notificada com um prazo de pré-aviso. Se considerar que as condições foram modificadas ilegalmente, contacte um advogado especializado.