O seguro de perda de ganho por doença na Suíça
O seguro de perda de ganho por doença (APG-doença) visa compensar a perda de rendimento ligada a uma incapacidade de trabalho devida à doença. Na Suíça, não existe um seguro de doença-indemnizações obrigatório e uniforme como noutros países. A situação está fragmentada entre vários regimes jurídicos distintos. A PBM Avocats acompanha os segurados e os empregadores em Genebra e Lausana nos litígios relacionados com estes seguros.
Os diferentes regimes de APG-doença na Suíça
| Regime | Base legal | Obrigatório? | Tribunal competente |
|---|---|---|---|
| APG LAMal (indemnizações diárias) | Art. 67-77 LAMal | Não (opção) | Tribunal dos seguros sociais |
| APG coletivo LCA (empregador) | LCA (direito privado) | Não (exceto CCT) | Tribunal civil |
| Obrigação salarial CO | Art. 324a-b CO | Sim (duração limitada) | Tribunal do trabalho |
| APG individual LCA | LCA (direito privado) | Não | Tribunal civil |
A obrigação salarial do empregador (art. 324a CO)
Na ausência de seguro coletivo de perda de ganho, o empregador é obrigado a pagar o salário durante um período limitado em caso de incapacidade de trabalho devida à doença (art. 324a CO). As durações variam segundo a antiguidade:
- 1.º ano de serviço: mínimo de 3 semanas de salário
- A partir do 2.º ano: duração progressivamente mais longa segundo as escalas cantonais
O seguro coletivo de perda de ganho LCA
O seguro coletivo de perda de ganho subscrito pelo empregador em benefício dos seus trabalhadores é regulado pela Lei sobre o contrato de seguro (LCA). As características principais:
- Taxa de cobertura padrão: 80% do salário segurado
- Período de espera: geralmente 30 dias (pode variar segundo o contrato)
- Duração máxima das prestações: em geral 720 dias num período de referência de 900 dias
- Definição da incapacidade: segundo o contrato; frequentemente baseada na incapacidade para exercer a profissão habitual ou qualquer profissão
- Reservas por doenças preexistentes: possíveis no momento da admissão no regime coletivo
Principais litígios em matéria de APG-doença
- Contestação da percentagem de incapacidade de trabalho: o segurador pode contratar o seu próprio médico consultor para avaliar a capacidade de trabalho
- Doença preexistente: aplicação abusiva de reservas ou recusa de cobrir uma nova doença relacionada com uma anterior
- Período de espera e franquia: contestação do momento de início da incapacidade de trabalho
- Resolução do contrato durante a doença: direitos do segurado mantidos segundo o princípio de aquisição
- Cálculo do salário segurado: inclusão de prémios, comissões, subsídios na base de cálculo
Coordenação com o AI e os demais seguros
O APG-doença é frequentemente a primeira prestação recebida numa doença prolongada. Precede frequentemente o AI. A coordenação entre estes seguros é complexa: é imperativo apresentar um pedido ao AI antes do fim das prestações APG-doença, geralmente após 6 meses de incapacidade de trabalho. As normas anti-sobreindemnização aplicam-se: o total das prestações recebidas não pode exceder 90% do salário.
Qual é a diferença entre um APG-doença LCA e um APG-doença LPGA?
O APG-doença sujeito à LCA é um contrato de seguro privado regulado pelo direito dos contratos. O segurador tem maior liberdade contratual, nomeadamente para definir as condições de cobertura, os prazos de espera e as prestações. A LPGA aplica-se aos seguros sociais obrigatórios (LAMal, AI, LAA) e oferece proteções mais estritas. Em caso de litígio LCA, é o tribunal civil que é competente; para a LPGA, é o tribunal dos seguros sociais.
O empregador é obrigado a subscrever um seguro de perda de ganho por doença?
Não, o seguro coletivo de perda de ganho por doença não é obrigatório no direito suíço. Na ausência de tal seguro, o empregador continua obrigado a pagar o salário durante um período limitado em caso de doença, segundo as escalas de Zurique ou Berna (art. 324a CO). Certos acordos coletivos de trabalho (CCT) tornam o seguro obrigatório em determinados setores.
Qual é a duração máxima das prestações de um APG-doença?
A duração depende do contrato de seguro. Os contratos padrão preveem geralmente prestações durante 720 dias (2 anos) num período de referência de 900 dias. Alguns contratos preveem 730 dias sobre 900, ou mesmo mais. Para além dessa duração, se a incapacidade de trabalho persistir, o segurado deve dirigir-se ao AI. É, por isso, crucial apresentar o pedido ao AI com suficiente antecedência.
O segurador APG pode recusar pagar invocando uma doença preexistente?
Sim, se o contrato de seguro previr uma reserva por doença preexistente (Vorbehalt). Esta reserva deve ser mencionada explicitamente na apólice. Em caso de reserva abusiva ou mal fundamentada, o segurado pode contestá-la perante o tribunal civil. Os seguradores LCA têm obrigações de informação pré-contratual que, se não forem cumpridas, podem invalidar a reserva.
O que acontece se o segurador APG resolver o contrato durante a minha baixa por doença?
A resolução de um contrato APG durante uma baixa por doença está sujeita a regras estritas. Em princípio, se estiver a receber prestações em curso, o segurador não pode resolver o contrato com efeito imediato para esse sinistro. As condições contratuais e a lei sobre o contrato de seguro (LCA) devem ser analisadas caso a caso. Um advogado especializado pode avaliar os seus direitos.