L'assurance perte de gain maladie en Suisse
L'assurance perte de gain en cas de maladie (APG-maladie) vise à compenser la perte de revenu liée à une incapacité de travail due à la maladie. En Suisse, il n'existe pas d'assurance maladie-indemnités obligatoire et uniforme comme dans d'autres pays. La situation est fragmentée entre plusieurs régimes juridiques distincts. PBM Avocats accompagne les assurés et les employeurs à Genève et Lausanne dans les litiges liés à ces assurances.
Les différents régimes d'APG-maladie en Suisse
| Régime | Base légale | Obligatoire ? | Tribunal compétent |
|---|---|---|---|
| APG LAMal (indemnités journalières) | Art. 67-77 LAMal | Non (option) | Tribunal assurances sociales |
| APG collective LCA (employeur) | LCA (droit privé) | Non (sauf CCT) | Tribunal civil |
| Obligation salariale CO | Art. 324a-b CO | Oui (durée limitée) | Tribunal du travail |
| APG individuelle LCA | LCA (droit privé) | Non | Tribunal civil |
L'obligation salariale de l'employeur (art. 324a CO)
En l'absence d'assurance perte de gain collective, l'employeur est tenu de verser le salaire pendant une durée limitée en cas d'incapacité de travail due à la maladie (art. 324a CO). Les durées varient selon l'ancienneté :
- 1ère année de service : 3 semaines de salaire minimum
- Dès la 2e année : durée progressivement plus longue selon les échelles cantonales
Les principales échelles appliquées en Suisse sont :
- Échelle de Zurich : 3 semaines (1ère année), 2 mois (2e-4e année), 3 mois (5e-9e), etc.
- Échelle de Berne : durées légèrement différentes, souvent plus favorables à l'employé
Si l'employeur a conclu une assurance collective perte de gain couvrant au moins 80% du salaire pendant 720 jours, il est libéré de l'obligation de l'art. 324a CO.
L'assurance collective perte de gain LCA
L'assurance collective perte de gain souscrite par l'employeur au profit de ses employés est régie par la Loi sur le contrat d'assurance (LCA). Les caractéristiques principales :
- Taux de couverture standard : 80% du salaire assuré
- Délai d'attente : généralement 30 jours (peut varier selon le contrat)
- Durée maximale des prestations : en général 720 jours sur une période de référence de 900 jours
- Définition de l'incapacité : selon le contrat ; souvent basée sur l'incapacité à exercer la profession habituelle ou toute profession
- Réserves pour maladies préexistantes : possibles lors de l'admission dans le régime collectif
Principaux litiges en matière d'APG-maladie
- Contestation du taux d'incapacité de travail : l'assureur peut mandater son propre médecin-conseil pour évaluer la capacité de travail
- Maladie préexistante : application abusive de réserves ou refus de prendre en charge une nouvelle maladie en lien avec une ancienne
- Délai d'attente et franchise : contestation du moment de début d'incapacité de travail
- Résiliation de contrat pendant maladie : droits de l'assuré maintenu selon le principe d'acquisition
- Calcul du salaire assuré : inclusion des primes, commissions, allocations dans la base de calcul
Coordination avec l'AI et les autres assurances
L'APG-maladie est souvent la première prestation perçue lors d'une longue maladie. Elle précède souvent l'AI. La coordination entre ces assurances est complexe :
- Il est impératif de déposer une demande AI avant la fin des prestations APG-maladie, généralement après 6 mois d'incapacité de travail
- L'assureur APG peut avoir un droit de recours subrogatoire contre l'AI ou la SUVA si celles-ci accordent des prestations rétroactives
- Les règles anti-surindemnisation s'appliquent : le total des prestations reçues ne peut dépasser 90% du salaire
Quelle est la différence entre une APG-maladie LCA et une APG-maladie LPGA ?
L'APG-maladie soumise à la LCA est un contrat d'assurance privé régi par le droit des contrats. L'assureur a davantage de liberté contractuelle, notamment pour définir les conditions de couverture, les délais d'attente et les prestations. La LPGA s'applique aux assurances sociales obligatoires (LAMal, AI, LAA) et offre des protections plus strictes. En cas de litige LCA, c'est le tribunal civil qui est compétent ; pour la LPGA, c'est le tribunal des assurances sociales.
Mon employeur est-il obligé de souscrire une assurance perte de gain maladie ?
Non, l'assurance collective perte de gain maladie n'est pas obligatoire en droit suisse. En l'absence d'une telle assurance, l'employeur reste tenu de verser le salaire pendant une durée limitée en cas de maladie, selon les échelles de Zurich ou Berne (art. 324a CO). Certaines conventions collectives de travail (CCT) rendent l'assurance obligatoire dans certains secteurs.
Quelle est la durée maximale des prestations d'une APG-maladie ?
La durée dépend du contrat d'assurance. Les contrats standard prévoient généralement des prestations pour 720 jours (2 ans) sur une période de référence de 900 jours. Certains contrats prévoient 730 jours sur 900, voire davantage. Au-delà de cette durée, si l'incapacité de travail persiste, l'assuré doit se tourner vers l'AI. Il est donc crucial de déposer la demande AI suffisamment tôt.
L'assureur APG peut-il refuser de payer en invoquant une maladie préexistante ?
Oui, si le contrat d'assurance prévoit une réserve pour maladie préexistante (Vorbehalt). Cette réserve doit être mentionnée explicitement dans la police. En cas de réserve abusive ou mal fondée, l'assuré peut la contester devant le tribunal civil. Les assureurs LCA ont des obligations d'information précontractuelle qui, si elles ne sont pas respectées, peuvent invalider la réserve.
Que se passe-t-il si l'assureur APG résilie le contrat pendant mon arrêt maladie ?
La résiliation d'un contrat APG pendant un arrêt maladie est soumise à des règles strictes. En principe, si vous êtes au bénéfice de prestations en cours, l'assureur ne peut pas résilier le contrat avec effet immédiat pour ce sinistre. Les conditions contractuelles et la loi sur le contrat d'assurance (LCA) doivent être analysées au cas par cas. Un avocat spécialisé peut évaluer vos droits.